心不全
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総論
心不全（しんふぜん、heart failure）は、心臓の血液拍出が不十分であり、全身が必要とするだけの循環量を保てない病態を指す。そのような病態となるに至った原因は問わず、端的に延べると「心臓が止まった」という意味である。
心不全の症状は、主にうっ血によるものである（うっ血性心不全）。左心と右心のどちらに異常があるかによって、体循環系と肺循環系のどちらにうっ血が出現するかが変わり、これによって症状も変化する。このことから、右心不全と左心不全の区別は重要であるが、進行すると両心不全となることも多い。
また、治療内容の決定に当たっては、急性と慢性の区別も重要である。前者に当てはまるのは例えば心筋梗塞に伴う心不全であり、後者に当てはまるのは例えば心筋症や弁膜症に伴う心不全である（念のため付け加えると、急性心不全が終末期状態としての心不全を指しているわけではない…急性心不全は治療により完全に回復する可能性がある）。
病態
左心不全と右心不全
症状を来たす原因が、主に左心室の機能不全によるものなのか、右心室の機能不全によるものなのかによって、心不全を大きく2つに分類する方法である。厳密に区別することができない場合も多いが、病態把握や治療方針決定に有用であるため、頻繁に使用される概念であるので後述する。
- 収縮不全と拡張不全
- 心不全の30%から50%は左心室の十分な拡張を認めず、拡張不全が占めると考えられている。拡張不全は収縮不全に比べ女性、高齢者に多いが、まだ診断基準は定まってはいない。拡張不全には高血圧や虚血性心疾患の合併が多い。
| 左心不全 | 右心不全 | |
| うっ血による所見 | 左房圧上昇による肺うっ血 | 中心静脈圧上昇による静脈うっ血 |
| • 急性肺水腫（労作時呼吸困難や起座呼吸、湿性ラ音など） • 左房圧上昇 • 心係数低下 |
• 下腿浮腫 • 静脈怒張 • 肝腫大 |
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| 心拍出量低下 による所見 |
• 血圧低下 • 全身倦怠感 • 尿量減少 • 尿中Na排泄量減少 |
• 肺血流量低下による心拍出量低下 |
| その他の所見 | • 心濁音界の拡大 • III音、IV音（奔馬律） |
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左心不全
左心不全（さしんふぜん、left heart failure）は、左心系の機能不全にともなう一連の病態のことである。左心系は体循環を担当することから諸臓器の血流低下が発生するほか、心拍出量低下による血圧低下、左房圧上昇による肺うっ血が生じる。肺うっ血は、肺が左心系の上流に位置することから出現するものである。
- 血圧低下の症状
- 頻脈、チアノーゼ、尿量低下、血圧低下、手足の冷感、意識レベルの低下
- 肺うっ血の症状
- 肺高血圧、胸水、労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、咳嗽、チェーンストークス呼吸、湿性ラ音
胸部X線画像においては、
- 心陰影の拡大
- 肺うっ血
- Kerley's B line
が見られる。
左心不全は、さらに肺血流の停滞を経由し、右心系へも負荷を与えるため、左心不全を放置したとき、右心不全を合併するリスクが高くなる。特に心不全における呼吸困難は、横になっているよりも座っているときの方が楽である、という特徴を持つ（これを起座呼吸（きざこきゅう、orthopnea）という）。
右心不全
右心不全（うしんふぜん、right heart failure）は、右心系の機能不全にともなう一連の病態のことであり、静脈系のうっ血が主体となる。この場合、液体が過剰に貯留するのは体全体、特に下肢であり、心不全徴候としての下腿浮腫は有名である。その他、腹水、肝腫大、静脈怒張など、循環の不良を反映した症状をきたす。
右心不全の多くは、左心不全に続発して生じるかたちとなる。左心不全で肺うっ血が進行し、肺高血圧をきたすまでに至ると、右室に圧負荷がかかり、右心不全を起こす。
右心不全のみを起こすのは、肺性心、肺梗塞など、ごく限られた疾患のみである。
急性・慢性心不全
急性・慢性心不全の区別は、主として、治療内容の決定に使用される。
急性心不全
急性心不全においては、心機能の低下が代償可能な範囲を上回り、急激な低下を示すことから、血行動態の異常は高度となる。なお、左心不全が多い。
症状としては、呼吸困難、ショック症状といった急性症状が出現する。
治療方針としては、血行動態の正常化を図る（心臓負荷を軽減し、心拍出量を増加させる）ことが優先され、迅速な処置が求められる。
慢性心不全
長期にわたって進行性に悪化するため、代償された状態が長期間持続したのちに破綻する。これによって、収縮能および拡張能は低下し、また、代償機構の破綻によって、増大した体液が貯留することとなる。
この結果、倦怠感と呼吸困難の持続が出現し、運動耐容能が低下する。
治療は、QOLの向上と生命予後の改善を目的として、自覚症状の軽減を主眼とするものとなる。